Les actions portées par l’ORCA dans le développement de la chirurgie ambulatoire sont efficaces et le taux de chirurgie ambulatoire de la région Île-de-France en témoigne puisqu’il a atteint en 2021 64.6% et est donc assez proches de la cible de 70% de la ministre de la santé en 2019, Agnès Buzyn. L’ARS poursuit donc son accompagnement auprès des établissements de santé dans l’évolution des pratiques. 

L’évolution du taux de chirurgie ambulatoire réalisé et les cibles du potentiel de développement ambulatoire ont été présentés pour la France entière et pour chacune des spécialités. L’augmentation est régulière, entre un et deux points par an, et tient compte de l’évolution des pratiques. Le potentiel cible s’étend entre 71% et 99% selon les spécialités.  

Ainsi, le Haut Conseil de Santé Public, dans un avis de juin 2021, a évoqué une cible de 80% de chirurgie ambulatoire en s’appuyant sur l’outil VISUCHIR et l’expertise sociétés savantes, ce qui semble atteignable dans les prochaines années.

• Présentation des leviers, contraintes et disparités en termes de développement des taux de chirurgie ambulatoire ;
• Focus sur l’apport de la RAC, facteur accélérateur du virage ambulatoire : Assurer une prise en charge de qualité non limitée à la chirurgie ambulatoire tout en réduisant la durée moyenne de séjour avec une sortie à j+1 ou j+2 en chirurgie. La RAC est aujourd’hui un critère de qualité pour l’optimisation de tous les parcours en chirurgie et, est applicable à tous les patients ;
• Rôle primordial de coordination des parcours pour faciliter les séjours ambulatoires ;
• Unités de chirurgie ambulatoires autonomes : contrainte de distance entre l’unité « isolée » et l’hôpital/clinique , associé à une dispersion des ressources humaines et une limitation de l’innovation devant un repli en hospitalisation plus compliqué.

Le taux de chirurgie ambulatoire en chirurgie orthopédique est intéressant au dessus des 55% mais il existe encore un potentiel pour certaines interventions dont les prothèses de hanche et de genou.

D’après les études scientifiques comme le symposium SOFCOT 2021, la chirurgie ambulatoire ne présente pas de complications plus importantes par rapport à la chirurgie conventionnelle et présente des avantages.

Il est donc nécessaire de garantir une prise en charge de qualité en tenant compte des aspects organisationnels, et de l’éligibilité des patients, par exemple en favorisant la RAC, qui permet aussi de réduire les DMS progressiveme

Le potentiel de chirurgie ambulatoire en urologie est le plus important parmi les 12 disciplines chirurgicales. Ce potentiel est discutable avec des recommandations de bonne pratique qui nous interdisent l’ambulatoire pour certains geste (RTU de vessie, 11% de nos actes par exemple, 12 litres de lavage sur 12 heures à visée carcinologique)

Il n’en reste pas moins que nos pratiques sont très hétérogènes. Que la prise en charge ambulatoire relève avant tout d’une volonté d’équipe.

Quels sont les leviers en urologie ? C’est ici le rôle primordial des sociétés savantes qui est mis en avant pour faire évoluer les pratiques de ses membres. C’est probablement le médecin prescripteur d’ambulatoire (urologue, anesthésiste) qu’il faudrait encourager.

Pourquoi ne pas créer un nouveau modificateur de la CCAM qui valoriserait le même acte CCAM en ambulatoire plutôt qu’en hospitalisation ?

En chirurgie digestive, des progrès considérables ont été fait en termes de développement de la chirurgie ambulatoire, mais pour la chirurgie bariatrique, la chirurgie hépatique en coelioscopie et surtout les appendicectomies il y a toujours un potentiel non exploité.

Il est important que les sociétés savantes mobilisent leur ressources afin de : préciser les critères de sélection en CA , développer la recherche clinique surtout pour une meilleure connaissance des pratiques relatives aux actes toujours méconnus. Enfin, il faut continuer de promouvoir la réduction des DMS notamment à travers le déploiement de la RAC, étape indispensable avant d’étendre la CA à d’autres domaines de la chirurgie digestive dont la chirurgie colorectale.

L’ARS Occitanie a la volonté d’accompagner les établissements de santé, et ce depuis le début des ARS, afin de faire évoluer les pratiques, en s’appuyant sur les bonnes pratiques pronées par les sociétés savantes. On observe que les professionnels sont de plus en plus convaincus, il est donc important de garder une approche pragmatique. L’impact de la pandémie et des pénuries observées en personnel sera mesurable dans les années à venir.

L’intérêt du séminaire ORCA est de permettre l’échange entre région qui est primordial.

Des moyens de communications à destination des professionnels de santé et du grand public ont été mis en place pour une meilleure diffusion des messages clefs autours de la chirurgie ambulatoire et la chirurgie dans sa globalité à l’échelle de la région.

Enfin, le sujet des populations en situation de précarité et de handicap est un réel sujet de réflexion.

L’évolution du financement des soins au forfait lié à un épisode de soins chirurgical est motivée par la recherche d’une meilleure prise en compte des résultats de soins, de la coordination, des innovations organisationnelles et techniques, et de la soutenabilité de notre système de santé. Cette modalité de paiement centrée sur le patient et son parcours jusqu’à récupération, permet d’intégrer tous les acteurs et a pour objet de délivrer un résultat économique significatif aux offreurs de soins pour des prises en charges effectives et efficientes.

L’article 51 est un dispositif co-construit par les acteurs de terrain et les institutions qui permet de transformer le système de santé. Il a pour but de renforcer l’accès aux soins, structurer les soins et les parcours et favoriser la prévention grâce à l’innovation.

En Ile-de-France, 38 expérimentations sont autorisées, parmi lesquelles l’expérimentation nationale paiement à l’ « épisode de soin » (EDS). Neuf établissements de santé franciliens se sont engagés dans cette démarche, concernant 3 actes chirurgicaux : la prothèse totale de hanche, la prothèse totale de genou et la colectomie pour cancer. 

La modèle de paiement forfaitaire à l’épisode de soins chirurgical dans l’expérimentation repose sur un périmètre prenant en compte les prestations réalisées par les acteurs impliquées dans la prise en charge (l’amont, le séjour et l’aval) et poursuit un objectif d’amélioration de l’efficience et de la qualité avec une organisation intégrée fondée sur les bonnes pratiques de prise en charge. Il ne s’agit pas d’une gestion des dépenses au détriment de la qualité.

Le groupe hospitalier Paris St Joseph est l’un des établissements participant en Île-de-France à l’expérimentation dans le cadre de l’article 51 du financement à l’épisode de soins concernant les patients opérés d’une colectomie pour cancer.

Le chef du service d’anesthésie, Dr. Pascal Alfonsi, et la responsable du parcours patient, Mme Françoise Aubert ont participé au déploiement du projet au sein de leur établissement. Pour ce projet, dans cette structure ayant mis en place la RAC depuis 2015, la première étape structurante a été le recrutement d’une infirmière de coordination chargée de suivre le patient de sa consultation pré-opératoire à sa sortie, et après son retour à domicile. Des indicateurs de résultats sur la dénutrition, l’anémie et les PREMs/PROMs sont suivis au sein de l’établissement. Les retours en termes de qualité de la prise en charge sont d’ores et déjà très positifs.

Value Based Health Care est une théorie développée par Michael Porter qui s’est demandé : que produit notre système de soin qui mérite d’être rémunéré ? C’est l’amélioration de la santé des patients et donc l’enjeux ici est de s’intéresser à l’évolution de l’état de santé des patients. La mesure de l’amélioration de l’état de santé du patient c’est la conjugaison de l’appréciation des résultats de la prise en charge par les professionnels de santé et les patients. C’est donc les indicateurs PROMs, qui sont aujourd’hui en train de se développer en France avec un peu de retard par rapport aux pays Anglo-Saxons. L’investissement au départ est long, sur une période de 2-3 ans mais les résultats sont très intéressants.

2 points ont été abordés lors de cet atelier :

• Le retour d’expérience de l’AP-HP
• Le cas de l’accueil J0 pédiatrique mis en place à l’Hôpital Robert Debré

L’ensemble des participants de cet atelier étaient convaincus du bienfondé de l’accueil à J0 et les questions se sont concentrées sur des aspects pratiques (gestion des bagages, réservation des lits d’aval). Les échanges ont également porté sur l’accessibilité à des chirurgies lourdes.

Dans le projet J0, il est important d’inclure l’ensemble des équipes en intégrant tous les corps de métier (équipes médicale, soignante et administrative) et que chacun puisse s’approprier le circuit du patient. Le J0 est accessible à quasiment toutes les chirurgies et le recours à l’hôtel hospitalier permet d’améliorer les taux de recours.  Le retour des patients est favorable à cette prise en charge qui emporte également l’adhésion des équipes soignantes.  Aujourd’hui c’est le motif d’hospitalisation par défaut à l’hôpital Robert Debré.

A l’AP-HP, il existe des disparités entre sites et spécialités sur le niveau de mise en œuvre du J0 avec des taux de recours encore très variables.

Pour une prise en charge d’un patient porteur de handicap de qualité en toute sécurité il est primordial d’adapter le parcours en amont et le jour J à la situation du patient.

Il est également important d’intégrer l’accompagnant et/ou l’aidant dans le parcours en favorisant la présence de la même personne aidante tout au long du parcours et de regrouper l’ensemble des consultations sur la même journée.

Cependant, l’accueil à J0 reste difficile pour les patients en situation de handicap, surtout concernant la bagagerie qui est un sujet à traiter avec une attention particulière.

D’autres axes de travail se sont dégagés de cet atelier riche en échanges, notamment le problème d’alimentation, l’appui de l’accompagnant par une deuxième personne aidante pour accompagner le 2^ème handicap causé par l’intervention chirurgicale et la nécessité d’une réflexion collective autour du handicap au sein des établissements.

Durant cet atelier, la Recommandation Formalisee d’Experts de 2009 sur l’ambulatoire de la SFAR a été discuté pour revenir sur le rôle de l’accompagnant avec deux temps dans le parcours :
• Le trajet de retour à domicile où l’accompagnement est obligatoire avec des aménagements.
• La sécurisation du retour à domicile avec l’accompagnant qui n’est pas obligatoire mais fortement recommandé dans certaines situations et qui dépend finalement de la maturité acquise par les centres sur les parcours ambulatoires et sur le terrain des patients. Certains centres réalisent des actes complexes avec une bonne maîtrise du risque et une bonne anticipation où il est possible d’autoriser le maintien au domicile du patient sans accompagnant. Ces patients peuvent également bénéficier de facilités, tel qu’un hébergement dans un hôtel hospitalier. Il est également possible d’accompagner le retour avec une coordination par des prestataires de soins pour les chirurgies les plus ambitieuses telles que les prothèses articulaires. 

Cet atelier et les échanges qui s’en sont dégagés ont souligné la nécessité d’avoir une approche pluridisciplinaire pour un service ambulatoire efficient. Il est également ressorti à plusieurs reprises que la RAC a permis d’appliquer les bonnes pratiques dans les services de chirurgie notamment en termes de modalités organisationnelles de la chirurgie ambulatoire (marche en avant, chemins cliniques etc..).
Enfin, une notion importante doit être prise en compte : on peut plutôt parler de patient ambulatoire que de prise en charge ambulatoire.

Certains gestes opératoires et interventionnels sous anesthésie (AG, ALR, AL) peuvent être réalisés dans des hôpitaux de proximité sous certaines conditions dont le plateau technique, l’expérience, les pathologies… Il est nécessaire d’adapter l’activité de l’établissement au besoin du territoire et au projet médical de l’établissement sans pour autant chercher à substituer l’offre de soins des hôpitaux autorisés à pratiquer la chirurgie.